REGISTRO DE PACIENTES

Datos Generales

Nombre

Apellido

Teléfono Móvil

Fecha de nacimiento

Día

Mes

Año

Dirección de varias líneas

País/región

Dirección

Ciudad

Código postal

Datos Médicos

Peso: (Kg)

Estatura: (cm)

¿Consume Tabaco?

¿Consume Alcohol?

¿Se ha sometido a alguna cirugía ?

En caso de ser afirmativa su respuesta anterior, por favor describa los procedimientos y cuando fueron realizados:

¿Padece alguna enfermedad crónica?

En caso de ser afirmativa su respuesta anterior, por favor describa la enfermedad que padece y desde cuando la tiene:

En caso de tomar algún medicamento por favor descríbalo a continuación:

En caso de ser alérgico a algún medicamento, por favor indique a cuál:

¿Cirugía de Interés?

¿Por que medio se enteró de nuestros servicios?

¿Cuál fue su principal razón para decidir acudir a consulta con el Dr. Miguelangel Guevara?

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Los datos personales proporcionados serán tratados con confidencialidad y utilizados únicamente para fines médicos y administrativos del consultorio del Dr. Miguelangel Guevara, conforme a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares.

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